Krankenkasse muss Selbstbehauptungstraining zahlen von:
Dr. Sabine Wendt Bundesvereinigung Lebenshilfe vom 01.12.06 SG Konstanz, Urteil vom 29.06.2006 – Az: S 8 KR 1641/05

Die 1994 geborene Klägerin ist geistig behindert. Sie beantragte die Teilnahme an einem Therapieangebot zur Selbstbehauptung, das von einer Berufs- und Arbeitstherapeutin eines Neurologischen Krankenhaus und Reha-Zentrum angeboten wurde. Dieser Antrag wurde von der Krankenkasse abgelehnt, da sie nicht für Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins nach § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX zuständig sei, sondern der Sozialhilfeträger.
Die Klägerin nahm an dem angebotenen Kurs mit 9 Übungseinheiten in einer Gruppe für 540,00 Euro teil, und beantragte die Kostenübernahme nach Ablehnung durch das Sozialamt erneut bei der Krankenkasse. Vorgelegt wurde gleichzeitig ein ärztliches Attest, in dem die Kursteilnahme empfohlen wurde.
Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag erneut ab, da der Anbieter kein anerkannter Leistungsanbieter für Reha-Sport sei. Das SG gab der Klage statt. Die Klägerin könne von der Beklagten die Freistellung von den Kosten verlangen, die ihr durch die Teilnahme an dem Selbstbehauptungstraining entstanden seien.
Dies seien Kosten für selbstbeschaffte Leistungen nach § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX. Danach bestehe ein Erstattungsanspruch, wenn der Reha Träger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen könne oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe. Der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Ablehnung durch die Krankenkasse und die Selbstbeschaffung der Leistung bestehe. Nach § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V habe die Klägerin einen Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltsichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig seien, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern. Zu diesen ergänzenden Leistungen gehöre nach § 43 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX der ärztlich verordnete Reha Sport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung, einschließlich Übungen für Behinderte oder von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen, die der Stärkung des Selbstbewusstseins dienen. Dabei werde vorausgesetzt, dass die Leistung nach § 12 Abs. 1 SGB V ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig seien. Dies sei Inhalt einer Rahmenvereinbarung der Rehaträger, die am 01.10.2003 in Kraft getreten sei. Nach Ziffer 2.3 der Rahmenvereinbarung beinhaltet der Reha-Sport bei Bedarf spezielle Übungen, mit denen die Stärkung des Selbstbewusstseins im Rahmen des Reha-Sports erreicht werden könnten. Hierunter verstehe man nicht die intensive Ausbildung in Kampfsportarten, sondern lediglich das Hinwirken auf sensible Verhaltensweisen in bedrohten Situationen (z. B. Aufklärung einschließlich Übungen von geschicktem Verhalten bei Situationen, bei denen der behinderte Mensch verbal oder körperlich von anderen angegriffen werde). Diese Übungseinheiten müssten von Übungsleiterinnen geleitet werden. Der Reha-Sport sei im Rahmen des SGB IX um diese Übung zur Stärkung des Selbstbewusstseins erweitert worden, da Untersuchungen ergeben hätten, dass behinderte oder von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen häufig besonders intensiv unter ihrer Behinderung litten und dass dadurch ihr Selbstbewusstsein wesentlich schwächer ausgeprägt sei. Auf Grund der Behinderung und ihrer Verhaltensweise seien sie wesentlich mehr Straftaten ausgesetzt als die übrige Bevölkerung. Um diesen Personenkreis präventiv vor diesen möglichen Straftaten zu schützen, seien in den Reha-Sport erstmals Übungen eingebettet, die speziell behinderte oder von einer Behinderung bedrohten Frauen und Mädchen befähigen sollten, sich bei Gefahren für sich und ihr Leben zu schützen (BT-Drucksache 14/5074, S. 95, Jahn/Wurm, SGB IX ,§44 Rn. 13). Ausweislich der Verordnung des Kinder- und Jugendarztes habe bei der Klägerin eine Indikation für die Übung zur Stärkung des Selbstbewusstseins vorgelegen. Ergänzend habe der Vater der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vorgetragen, dass die Klägerin bereits mehrfach sexuellen Angriffen ausgesetzt gewesen sei. Da die im Landkreis Konstanz anerkannten Reha-Sportgruppen keine Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins angeboten hätten, habe die Klägerin bei einem nicht anerkannten Träger diese Maßnahmen durchführen können. Bei derartigen Versorgungslücken bezüglich einer gesetzlichen Leistung könne der Versicherte auf nicht zugelassene Leistungserbringer zurückgreifen. Die durchgeführte Maßnahme entspreche auch den Bestimmungen der Rahmenvereinbarung: Die Übung sei in einer Gruppe durchgeführt worden, eine Beratung der Veranstaltung nach Bedarf durch einen Arzt sei gewährleistet gewesen. Die Übungsveranstaltung sei durch eine ausgebildete Übungsleiterin geleitetet worden. Der Argumentation der beklagten Krankenkasse, dass das Selbstbehauptungstraining nur innerhalb anderer Reha Sportübungen stattfinden könne, sei nicht zu folgen. Dies ergebe sich weder aus dem Gesetz noch aus der Rahmenvereinbarung. Ebenso sei erforderlich, dass die Teilnehmer auch einen Bedarf an körperlicher Reha zeigten. Dies gelte insbesondere für geistig behinderte Menschen. Die Rahmenvereinbarung spreche ausdrücklich von speziellen oder eigenständigen Übungsveranstaltung zur Stärkung des Selbtbewusstseins. Im übrigen könne die Beklagte auch nicht mit dem Argument der Unzuständigkeit gehört werden, da sie es versäumt habe, nach § 14 SGB IX den Antrag an den ihrer Meinung nach zuständigen Sozialhilfeträger weiter zu leiten (vergleiche hierzu LSG Baden-Württemberg Urteil vom 03.05.2005 - Az: L 11 KR 1634/04). Anmerkung: Das Urteil ist zu begrüßen, da es klarstellt, dass nicht der Sozialhilfeträger, sondern die Krankenkassen solche Kurse zu bezahlen haben. Alle Anbieter dieser Maßnahmen (z. B. Werkstätten für behinderte Menschen, Familienentlastende Dienste, Schulen ect.) sollten auf Grundlage dieses Urteils und der Rahmenvereinbarung Reha-Sport die Krankenkassen zur Kostenübernahme der von ihnen angebotenen Maßnahmen auffordern, wenn, wie in Konstanz, im Rahmen des Reha-Sports solche Angebote nicht gemacht werden.

Trainerin: Bianka Neußer, Mitarbeiterin im Klinikum